Il Dolore Cronico non oncologico: Seconda Parte

Protocollo d’Intervento per il dolore cronico non oncologico

Selezione del gruppo

Per la costituzione del gruppo di psicoterapia sono stati adottati i seguenti criteri di:

a.Inclusione

• Pazienti con età non superiore ai 65 anni
• Colloquio psicologico clinico anamnestico
• Indagine testologica , mediante:
  1. M.I.N.I. (Mini International Neuropsychiatric Interview, versione italiana 5.0.0.) di D. Sheehan e collaboratori; per l’inquadramento diagnostico secondo DSM IV.
  2. M.M.P.I.-2 (Inventario Multifasico della Personalità Minnesota) di S.R. Harthaway e J.C. McKiley; per la valutazione dei tratti di personalità.
  3. S.T.A.I.-Y (State Trait Anxiety Inventory); per valutare la presenza di sintomi d’ansai di stato e tratto.
  4. B.D.I. (Beck Depression Inventory); per valutare la presenza di sintomi depressivi.
  5. I.B.Q. (Illness Behaviour Questionnarie); per la valutazione del comportamento di malattia).

b.Esclusione:

• Pazienti con gravi affezioni psichiatriche e/o gravi deficit cognitivi

Obiettivo
L’attivazione del progetto multidisciplinare (algologia, psichiatria, psicologia, terapia della riabilitazione) con caratteristiche di esperienza pilota a carattere empirico, mirava a verificare, l’efficacia di programmi di cura comprendente la psicoterapia ipnotico-cognitiva.
Siamo partiti dall’ipotesi che il dolore sia una quotidiana, costante, ragione di sofferenza psicologica personale, che è sostenuta da situazioni sfavorevoli, da convinzioni irrazionali del paziente, inducenti abitudini disfunzionali e disadattive.

Queste variabili, mediante un sistema a feedback, finiscono con l’aumentare la percezione del dolore che, amplificando la sofferenza psicologica, cronicizza la condizione di sofferenza globale del paziente, con un ricorso più frequente ad accertamenti e cure sanitarie ed un aggravio conseguente dei relativi costi.
La psicologia ipnotico-cognitiva si preoccupa di aiutare i pazienti a comprendere come il sistema delle proprie convinzioni, dei propri pensieri e valori su sé stessi, gli altri, il futuro, si sia costruito e rinforzato nell’arco della vita.

Tutti i comportamenti sono orientati, all’interno delle varie situazioni di vita, dalla nostra esperienza e dai nostri schemi cognitivi che attribuiscono significato agli eventi. Ciò è valido anche per gli orientamenti positivi e negativi relativi gli stati d’animo determinati dal dolore.
La strategia dell’intervento psicoterapeutico ipnotico-cognitivo è orientata, quindi, a modificare la rigidità degli schemi che sostengono comportamenti disadattivi e generano emozioni penose.

In questo modo si modifica anche la percezione del dolore e/o se ne consente una convivenza accettabile, ripristinando migliori condizioni per le abilità di coping.
Le tecniche ipnotico-comportamentali, inoltre, aiutano la persona a recuperare i risorse biologiche e psicologiche efficaci per il trattamento degli stati di sofferenza, accantonando l’ostinazione ad autopercepirsi passivi ed impotenti nei confronti degli stati dolorosi.

La strategia utilizzata oltre agli strumenti ipnotico-cognitivi ha fatto riferimento anche a quelli comportamentali (riportati nelle procedure), tra i quali riveste particolare importanza l’apprendimento del Training Autogeno e dell’Autoipnosi. Attraverso i soli esercizi di base del Training Autogeno si raggiunge l’esperienza di un rilassamento muscolare profondo che modifica il sistema di risposta fisiologica del dolore, mentre gli esercizi ripetuti di Autoipnosi, consolidano le suggestioni terapeutiche autosommonistrate di piacere e di distrazione dal dolore acuto.
In conclusione la psicoterapia ipnotico-cognitiva migliora i livelli della sofferenza derivanti dal dolore. La psicoterapia ipnotica-comportamentale tende ad innalzare la soglia di percezione del dolore, abbassando, a sua volta, i livelli di sofferenza psicologica.

Procedure
Nell’esecuzione del programma d’intervento, le tecniche terapeutiche (cognitive e comportamentali) indicate di seguito, sono state utilizzate in maniera congiunta in ogni seduta ipotizzando che tale esperienza potesse fornire acquisizioni di abilità complementari e, quindi più stabili .

a. interventi ipnotico-cognitivi:

• Presentazione dei contenuti e degli aspetti metodologici del programma di cura. Informazione sulla natura del dolore cronico, anatomia e fisiologia dei meccanismi del dolore. Posture e movimenti corretti. (2 incontri con i terapisti della riabilitazione funzionale)
• Pensieri, stati d’animo, situazioni. (Registrazione carta e matita su scheda predisposta)
• Identificare i pensieri automatici sul dolore. (Individuare connessione dolore-pensieri)
• Valutare i pensieri automatici sul dolore. (Valutare la fondatezza di tali pensieri)
• Modificare i pensieri automatici sul dolore mediante l’acquisizione di pensieri alternativi o equilibrati. (Dopo verifica attraverso conferma e/o disconferma sulla base di fatti e situazioni reali e non di impressioni)
• Apprendere strategie di problem-solving. (Per la soluzione di difficoltà complesse)
• Training assertivo. (Abilità di coping utile nei comportamenti evitanti )
• Esperimenti e piani di azione. (Attivazione di comportamenti inibiti)

b. interventi ipnotico- comportamentali:

• Monitoraggio dei livelli di dolore e delle attività quotidiane. (Diario di registrazione ad intervalli variabili)
• Training di rilassamento: sono stati utilizzati i due esercizi fondamentali (pesantezza e calore) oltre all’esercizio della realizzazione della calma.
• Apprendimento delle tecniche di distrazione. (Focalizzazioni su parti del corpo liberi da dolore)
• Utilizzo delle immagini mentali. (Visualizzazioni guidate)
• Ipnosi indiretta (spostamento del dolore, innalzamento della soglia di dolore, analgesia)

Tempi
Il programma è stato realizzato nei tempi previsti. La frequenza degli incontri è stata settimanale, per un totale di 16 incontri di due ore ciascuno, comprendendovi anche le prime 2 sedute, a contenuto psico-educativo, condotte dai terapisti della riabilitazione funzionale.

Risultati
Scopo del presente lavoro è stato di illustrare un intervento ipnotico cognitivo comportamentale eventualmente propedeutico ad un successivo trattamento su pazienti con dolore cronico non oncologico.
Lo studio è stato condotto su un campione costituito da 12 donne. La modalità di svolgimento degli interventi si è servita della psicoterapia di gruppo.
Negli incontri è stato utilizzato uno stile terapeutico collaborativo, educativo, focalizzato. Gli obiettivi erano definiti con chiarezza e perseguiti attraverso la tecnica della scoperta guidata.
Se il dolore, quindi, risulta sostenuto anche dalla sofferenza psicologica che esso genera (personale, sociale, lavorativa), la nostra esperienza ha indicato, alla luce dei risultati ottenuti, che la psicologia ipnotico-cognitiva, può fornire momenti di riflessione consapevole sia sul dolore, sia sulla possibilità di apprendere strategie utili per modificare gli assetti della sofferenza quotidiana modificando la qualità della vita.
I pazienti, generalmente, alla fine del trattamento, sono stati in grado di utilizzare tutte le tecniche apprese per controllare la percezione del dolore e gli stati d’ansia e/o depressivi conseguenti, alleviando quindi la sofferenza a questi stati collegata, dichiarandosi soddisfatte dell’esperienza appena conclusa.
Si riterrebbe, quindi , utile riproporre, all’interno del servizio pubblico, uno studio a più vasto raggio, al fine di ipotizzare un servizio multidisciplinare, in grado di fornire ai pazienti che vi afferiscono, risposte meglio articolate e attente alla interezza della persona.
Non è da trascurare il vantaggio economico che potrebbe derivarne se, nella gestione della propria condizione dolorosa, il paziente riesca a fare a meno di un ricorso eccessivo e, a volte ritualistico, a visite specialistiche oltre che ad un uso improprio e/o esagerato di farmaci mediante autosomministrazione non controllata.
La terapia dimostra un incidenza positiva su variabili rilevanti nella esperienza soggettiva del dolore. Essa, inoltre, è stata in grado di ridurne l’ intensità e di produrre un incremento delle capacità di coping individuali. È risultata più efficace nelle pazienti che all’assessment iniziale presentavano:

a) maggiore controllo personale
b) minore vantaggi secondari al comportamento del dolore
c) maggiore fiducia iniziale nella terapia
d) sostegno più elevato da persone affettivamente più significative.

Tali variabili possono quindi essere considerate predittive di risultati efficaci. In prospettiva appare, quindi, più idoneo, attuare una selezione dei pazienti per l’assegnazione al trattamento psicoalgologico, che oltre l’utilizzo di strumenti diagnostici specifici per la valutazione del dolore (V.A.S., M.M.P.Q.) preveda anche la somministrazione del M.M.P.I.-2 e S.T.A.I.-Y.

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